Zwolnienie L4

Konsultacja Medyczna po Zwolnienie L4 Online.

Wywiad medyczny

Pierwszy dzień zwolnienia

Ostatni dzień zwolnienia

Zatrudnienie

NIP pracodawcy

Dodaj przynajmniej jeden numer NIP pracodawcy.

Nazwa placówki

Nazwa zagranicznego pracodawcy

Czym zajmujesz się w pracy?

Opieka nad dzieckiem / członkiem rodziny?

Tak

Nie

Imię dziecka / członka rodziny

Nazwisko dziecka / członka rodziny

PESEL dziecka / członka rodziny

Stopień pokrewieństwa

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dodaj plik

Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Dane osobowe pacjenta

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Kraj / region Polska

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu/mieszkania

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL

Numer paszportu

Kraj wydania paszportu

Data urodzenia

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Priorytetowa obsługa poza kolejką.

Zgody

Wyrażenie niektórych zgód jest konieczne w celu realizacji konsultacji.

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Akceptuję, że po realizacji usługi tracę prawo do odstąpienia od umowy i wyrażam zgodę na jej rozpoczęcie.

Akceptuję Regulamin.

Akceptuję Politykę Prywatności i przetwarzanie moich danych w celu realizacji usługi medycznej.

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i SMS z ofertami, promocjami i kodami rabatowymi, w tym z kodem rabatowym 20% na kolejne zamówienie.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert, kodów rabatowych i newslettera na mój adres e-mail.

Podsumowanie