e Konsultacja

Wybierz Dogodny Termin e Konsultacji z Lekarzem Psychiatrą. Konsultacja Trwa około 15-20 min.

Wywiad medyczny

Czy podczas teleporady potrzebujesz otrzymać e-receptę? *

Tak

Nie

Kto ma dobrać leki? *

Samodzielnie chcę wybrać lek

Niech zdecyduje lekarz

Wyszukaj i dodaj lek

Zacznij pisać aby wyświetlić dopasowaną listę leków do wyboru (wpisz przynajmniej 3 znaki).

Wybrane leki

Wyszukaj i wybierz do 3 leków używająć wyszukiwarki powyżej.

Czy lek o który Pan(i) wnioskuje był dotychczas stosowany? *

Zgłoszenia dotyczące kontynuacji leczenia są często rozpatrywane w krótszym czasie.

Tak

Nie

Czy podczas teleporady potrzebujesz otrzymać e-zwolnienie? *

Tak

Nie

Pierwszy dzień zwolnienia *

Ostatni dzień zwolnienia *

Zatrudnienie *

NIP pracodawcy *

Dodaj przynajmniej jeden numer NIP pracodawcy.

Nazwa placówki *

Nazwa zagranicznego pracodawcy *

Czym zajmujesz się w pracy? *

Opieka nad dzieckiem / członkiem rodziny? *

Tak

Nie

Imię dziecka / członka rodziny *

Nazwisko dziecka / członka rodziny *

PESEL dziecka / członka rodziny *

Stopień pokrewieństwa *

Czy jest Pani w ciąży? *

Tak

Nie

Nie dotyczy

Czy ma Pan(i) jakiekolwiek obciążenia chorobowe? *

Tak

Nie

Jakie ma Pan(i) obciążenia chorobowe? *

Czy jest Pan(i) pod opieką odpowiedniego specjalisty/poradni specjalistycznej? *

Tak

Nie

Kim jest osoba opiekująca? *

Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje? *

Tak

Nie

Jakie to były zabiegi/operacje? *

W którym roku przechodził Pan(i) zabieg/operację? *

Czy po zabiegu/operacji nastąpiły powikłania? *

Tak

Nie

Czy przyjmuje Pan(i) jakiekolwiek leki na stałe? *

Tak

Nie

Jakie to leki? *

Czy ma Pan/Pani alergie na jakiekolwiek leki? *

Tak

Nie

Na jakie leki ma Pan/Pani alergie? *

Opisz co Ci dokładnie dolega i co chciałbyś skonsultować z lekarzem *

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dodaj plik

Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Imię *

Nazwisko *

E-mail *

Numer telefonu *

Kraj / region *

Miasto *

Kod pocztowy *

Ulica *

Numer domu/mieszkania *

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL *

Numer paszportu *

Kraj wydania paszportu *

Data urodzenia *

Konto

Czy ma Pan(i) konto w portalu lub chce je założyć? *

Zakup jako gość

Zaloguj się

Zarejestruj się

Hasło *

Podaj hasło zgodnie z kontem powiązanym do adresu e-mail podanego w danych pacjenta.

Hasło *

Twoim loginem będzie adres e-mail podanym w danych pacjenta. Pamiętaj aby zabezpieczyć swoje konto silnym hasłem. Użyj przynajmniej 8 znaków w tym wielką literę i cyfrę.

Powtórz hasło *

Podsumowanie

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Priorytetowa obsługa poza kolejką.

Cena:

299,99 zł

Kod kuponu

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Priorytetowa obsługa poza kolejką.

Zgody

Wyrażenie niektórych zgód jest konieczne w celu realizacji konsultacji.

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Akceptuję Regulamin i Politykę Prywatności portalu. Potwierdzam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i korzystam z usługi dobrowolnie. *

Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż po wypełnieniu formularza osoba uprawniona skontaktuje się ze mną telefonicznie w celu przeprowadzenia zdalnego badania lub konsultacji. Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi. *

Oświadczam, że zawarcie umowy na usługę telemedyczną nie gwarantuje automatycznego otrzymania wnioskowanego świadczenia. Decyzję o e-recepcie, e-skierowaniu, e-zwolnieniu oraz dawkowaniu leków podejmuje Medyk po przeanalizowaniu formularza i konsultacji. *

Wyrażam zgodę na realizację konsultacji medycznej w formie telemedycznej, w tym kontakt telefoniczny lub audiowizualny (wideo), zgodnie z oceną personelu medycznego oraz charakterem zgłaszanego problemu zdrowotnego. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku braku możliwości przeprowadzenia rzetelnej oceny stanu zdrowia w formie zdalnej lekarz może odmówić realizacji świadczenia lub zalecić konsultację stacjonarną bądź dalszą diagnostykę. *

Chcę otrzymywać informacje o produktach, usługach i promocjach drogą elektroniczną (e-mail, SMS), kody rabatowe, w tym -15% na kolejną konsultację, na podany w formularzu adres e-mail oraz numer telefonu.

Konsultacja Psychiatryczna

Wywiad medyczny

Dane pacjenta

Konto

Podsumowanie

Czas realizacji

Cena:

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Zgody